.svg)
Протезування клапана разом з аортокоронарним шунтуванням
.png)
Що таке поєднана операція на клапані та коронарних артеріях?
У багатьох пацієнтів старшого віку вада клапана серця поєднується з ураженням коронарних артерій. Наприклад, аортальний стеноз часто супроводжує ішемічна хвороба серця: обидва стани мають спільні фактори ризику — вік, гіпертонію, високий холестерин, діабет, куріння.
Поєднана операція — це одне втручання, під час якого кардіохірург замінює або відновлює уражений клапан і водночас виконує аортокоронарне шунтування, тобто створює обхідні шляхи для крові в обхід звужених артерій.
Таке рішення дозволяє уникнути двох окремих операцій на серці. Клапанну частину втручання виконують за принципами напряму протезування та пластики клапанів серця.
Показання до операції
Поєднану операцію рекомендують, коли є показання до втручання на клапані і водночас значущі звуження коронарних артерій, або навпаки. Згідно з настановами ESC/EACTS:
- пацієнтам, яким планують заміну чи пластику клапана, при значущому звуженні коронарних артерій рекомендують одночасне шунтування;
- пацієнтам, яким планують шунтування, рекомендують одночасну корекцію тяжкої вади клапана, а помірної — розглядають індивідуально;
- найчастіше поєднують заміну аортального клапана з АКШ, рідше — пластику чи протезування мітрального клапана з АКШ.
Симптоми зазвичай змішані: стенокардія під час навантаження, задишка, втома, запаморочення. Остаточний план визначають після ехокардіографії та коронарографії.
Альтернативи і коли їх обирають
Поєднана відкрита операція — стандарт для більшості пацієнтів, яким потрібні обидва втручання. Проте в окремих ситуаціях команда лікарів може запропонувати інший план:
- стентування коронарних артерій і транскатетерна заміна клапана — для літніх пацієнтів із дуже високим хірургічним ризиком;
- поетапне лікування — спершу стентування, а пізніше операція на клапані, якщо уражена одна артерія і анатомія сприятлива;
- операція лише на клапані — якщо звуження коронарних артерій незначні.
Рішення ухвалює кардіокоманда за участі кардіохірурга й інтервенційного кардіолога, враховуючи вік, функцію серця, супутні хвороби та бажання пацієнта. Детальніше про відмінності — у статті про шунтування і стентування.
Підготовка та обстеження
Перед операцією проводять комплексне обстеження:
- коронарографія — щоб точно визначити, які артерії потрібно шунтувати;
- ехокардіографія — для оцінки вади клапана, розмірів і функції шлуночків;
- УЗД сонних артерій і судин ніг, особливо якщо планують брати вену для шунта;
- аналізи крові, функція нирок і легень, контроль цукру;
- огляд стоматолога і лікування вогнищ інфекції.
Деякі ліки, що розріджують кров, перед операцією тимчасово скасовують або замінюють — лише за вказівкою лікаря.
Важливо також скоригувати рівень цукру при діабеті, відмовитися від куріння хоча б за кілька тижнів до операції і за можливості зміцнити загальну фізичну форму прогулянками в межах, які дозволяє лікар. Пацієнт і родина отримують пам'ятку з переліком документів, речей у стаціонар і порядком госпіталізації.
Як проходить операція
Втручання виконують під загальним наркозом через серединну стернотомію зі штучним кровообігом.
- Паралельно з розкриттям грудної клітки готують шунти: внутрішню грудну артерію і, за потреби, вену з ноги або променеву артерію.
- Підключають апарат штучного кровообігу і зупиняють серце.
- Накладають дистальні анастомози шунтів на коронарні артерії нижче звужень.
- Виконують заміну чи пластику клапана.
- Підшивають проксимальні кінці шунтів до аорти, відновлюють роботу серця.
Поєднана операція триває довше, ніж кожне втручання окремо. Якість роботи клапана і шунтів оцінюють ще в операційній. Після завершення пацієнта переводять у відділення інтенсивної терапії, де його поступово пробуджують, а дихальну трубку зазвичай видаляють уже в перші години.
Вибір протеза та шунтів
Для клапана обирають механічний або біологічний протез. Оскільки поєднані операції частіше виконують людям старшого віку, нерідко обирають біологічний протез, який зазвичай не потребує довічних антикоагулянтів. Проте остаточне рішення залежить від віку, ритму серця та побажань пацієнта.
Для шунтування найціннішим вважають шунт із лівої внутрішньої грудної артерії до передньої міжшлуночкової гілки: він служить найдовше. Додаткові шунти виконують з вени ноги або артерії руки.
Кількість шунтів визначають за коронарографією: шунтують кожну значущо звужену артерію, яка живить життєздатний серцевий м'яз. Якщо в пацієнта є фібриляція передсердь, під час тієї ж операції лікарі можуть обговорити втручання для контролю ритму або закриття вушка лівого передсердя, щоб знизити ризик інсульту.
Відновлення після операції
Після операції пацієнт перебуває у відділенні інтенсивної терапії, потім у кардіохірургічному стаціонарі. Активізація починається з першої доби.
- Грудина загоюється 6–8 тижнів; у цей час не піднімайте важкого.
- Якщо брали вену з ноги, нога може набрякати кілька тижнів — допомагає компресійний трикотаж і підняте положення.
- Лікар призначає препарати для захисту шунтів, контролю тиску й холестерину.
- Кардіореабілітація допомагає безпечно відновити витривалість.
Докладніше — у статті про відновлення після операції на серці.
Можливі ризики та ускладнення
Поєднана операція складніша за кожне втручання окремо, тому ризик індивідуально оцінюють і пояснюють заздалегідь. Можливі:
- кровотеча;
- фібриляція передсердь та інші порушення ритму;
- порушення провідності, іноді з потребою в кардіостимуляторі;
- інсульт або інші тромбоемболічні ускладнення;
- тимчасове погіршення функції нирок;
- інфекція рани грудини чи ноги.
Ризик вищий у людей похилого віку, з цукровим діабетом, хворобами нирок і легень. Водночас одна поєднана операція зазвичай безпечніша, ніж дві послідовні операції на серці. Свій індивідуальний ризик варто обговорити з кардіохірургом до операції.
Результати та життя після операції
Після успішної поєднаної операції зникає або значно зменшується стенокардія, минає задишка, знижується ризик інфаркту і серцевої недостатності. Більшість пацієнтів повертаються до активного життя.
- Приймайте призначені ліки щодня: статини, антиагреганти чи антикоагулянти, препарати для тиску — дозування визначає лише лікар.
- Контролюйте холестерин, цукор і тиск, відмовтеся від куріння.
- Регулярно робіть ехокардіографію та відвідуйте кардіолога.
- Попереджайте лікарів про штучний клапан перед стоматологічними процедурами.
Поважний вік сам по собі не є протипоказанням до такої операції — про це читайте в статті про операції на серці в літньому віці.
Поєднані операції в Симбіотиці
Поєднані втручання на клапанах і коронарних артеріях виконує команда кардіохірургії Симбіотики. Почніть із консультації кардіохірурга з результатами коронарографії та ехокардіографії. Вартість — на сторінці цін на кардіохірургію.
Матеріал перевірив кардіохірург Рудик Тарас Богданович. На консультації лікар пояснить обсяг операції, вибір протеза і шунтів.
Часті запитання
Чому не зробити дві окремі операції? Повторне втручання на серці складніше і ризикованіше, тому зазвичай все виконують за один раз.
Чи можна замість шунтування поставити стенти? Іноді так, але при ураженні кількох артерій і потребі в операції на клапані перевагу частіше має шунтування.
Скільки триває госпіталізація? Зазвичай від одного до двох тижнів, залежно від перебігу відновлення.
Чи потрібна реабілітація? Так, кардіореабілітація допомагає швидше і безпечніше повернутися до звичних навантажень.
.png)
.png)
.webp)
Задайте питання в онлайн чаті