Препарати для розрідження крові. Які, коли, кому?

Організм людини - дивовижна система з різними механізмами саморегуляції.

На вершині цієї системи є гомеостаз-механізм збереження рідкого стану крові. Стан гомеостазу – питання життя і смерті людини. Для забезпечення стійкого гомеостазу, в організмі людини постійно діють системи згортання (13 факторів згортання крові, тромбоцити, еритроцити) та  антизгортання (система фібринолізу) крові. Система фібринолізу забезпечує кровопостачання всіх органів та систем, підтримує кров у рідкому стані. Система згортання крові забезпечує зупинку кровотеч шляхом формування тромбів і підтримання цілісності кровоносних судин. У нормі вони знаходяться в динамічній рівновазі.

При надмірній активації системи згортання крові відбувається посилене утворення тромбів, порушується  кровопостачання органів і тканин, що спричиняє життєво небезпечні стани та потребує препаратів, які пригнічують згортальну систему крові.

Препарати для розрідження крові поділяються на:

• фібринолітики
• антикоагулянти
• дезагреганти

Фібринолітики це препарати, які розщеплюють фібрин та руйнують вже  сформований тромб. Вони вводяться при гострих, загрозливих життю станах: тромбоемболії легеневої артерії, інфаркті міокарда, ішемічних інсультах, тромбозах глибоких вен. Вводяться фібринолітики в умовах палат інтенсивної терапії, за відповідними показами та у певний час. Проводиться спеціально підготовленим персоналом при суворому моніторингу стану пацієнта, гемодинамічних та лабораторних показників.

Антикоагулянти – це препарати, які сповільнюють  процес згортання крові, пригнічуючи певні фактори згортання крові. Вони запобігають утворенню тромбів, пригнічують ріст вже сформованих тромбів, підсилюють дію на тромби власних фібринолітичних ферментів.

Антикоагулянти поділяють на дві групи:

І. Антикоагулянти прямої дії — гепарин та низькомолекулярні гепарини (еноксипарин, фраксипарин). Проявляють швидкий ефект.  Гепарин вводять в стаціонарних умовах, потребує контролю певних показників згортання крові (АЧТЧ).

Низькомолекулярні гепарини вводять як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.  Доступні в ін’єкційних формах.

ІІ. Антикоагулянти непрямої дії — антагоністи вітаміну К: блокують активність вітаміну К в організмі, як наслідок, вони гальмують синтез  вітаміну К залежних факторів згортання крові в печінці. До них належать:  варфарин, аценокумарол; дія варфарину починається на 5-7 день, аценокумаролу - на 2 день, тому для пришвидшення пригнічення тромбоутворення паралельно вводяться низькомолекулярні гепарини.

Переваги препаратів цієї групи - це доступність, низька ціна, антидот – вітамін К.  

Але варто враховувати й недоліки. їх легко передозувати (тому дози підбирають, орієнтуючись на показники згортання крові),  А також - взаємодія з іншими препаратами, що може мати суттєвий вплив на результат лікування чи розвиток ускладнень.

Застосування варфарину разом з іншими засобами вимагає корекції дози варфарину: підвищення дози - за призначення фенобарбіталу, карбамазепіну чи рифампіцину, і зниження дози - при вживанні азитроміцину, флюконазолу, аміодарону. Антибактеріальні препарати підвищують ризик кровотечі у пацієнтів на варфарині, бо пригнічують нормальну мікрофлору кишківника, яка забезпечує синтез вітаміну К2. Варфарин не можна призначати вагітним жінкам (має тератогенну дію на плід, не призначається в першому та третьому триместрі вагітності).

Антикоагулянти непрямої дії вимагають регулярного (щонайменше щомісячного)  та ретельного контролю показника згортання, а саме – МНС (міжнародного нормалізованого співвідношення або INR-англійська абревіатура). Показник, який використовується в цілому світі, згідно з яким визначається доза варфарину та аценокумаролу. Для  кожної патології, коли призначається варфарин,  рівень МНС  є різним. В загальному, якщо МНС менше ніж 2, значить дія варфарину недостатня, і є загроза тромбоутворення, якщо МНВ більше ніж 3,5 - є ризик кровотечі. Це не означає що вона буде, але ризик зростає.

Також,  пацієнти повинні дотримуватись дієти з обмеженням продуктів, які багаті вітаміном К -  вся зеленина - салат, шпинат, зелена цибуля, зелений чай, броколі, кріп, петрушка та ін. Чим більше цих продуктів вживати, тим вища доза варфарину призначатиметься.

Ці препарати є обов’язкові в призначеннях пацієнтам з протезованими механічними клапанами серця, пацієнтам з так званою клапанною фібриляцією передсердь (фібриляція передсердь при мітральному стенозі), і альтернативи немає.  

Більш безпечними сучасними антикоагулянтами, з огляду на ризик виникнення кровотеч, є група прямих інгібіторів активованих факторів згортання (тромбіну – дабігатран, активованого Х - фактора – рівароксабан, апіксабан). Перевагами цих препаратів є висока ефективність при пероральному застосуванні,  менша взаємодія з іншими препаратами, нижча частота кровотеч, вони не потребують постійного моніторингу показників згортання крові. Застосовуються у пацієнтів з тромбоемболією легеневої артерії, глибоких венозних тромбозів, неклапанною фібриляцією передсердь і ін. Дозування препарату відбувається відповідно до показників швидкості клубочкової фільтрації (показник функції нирок). Не призначається пацієнтам, що перебувають на замісній нирковій терапії. Немає рекомендацій про призначення пацієнтам з протезованими  механічними клапанами.

Антиагреганти (аспірин, клопідогрель та ін.) впливають на клітинний компонент тромбу – тромбоцити, зменшуючи схильність до адгезії- прилипання. Використовуються переважно для лікування ішемічної хвороби серця та  профілактики ускладнень серцево-судинних захворювань. Випускаються у таблетованих формах для перорального приймання.

Певні стани в медицині вимагають поєднання антикоагулянтів та антиагрегантів, двох антиагрегантів.

Основним побічним ефектом таких засобів є кровотечі. Ці препарати небезпечно самостійно, без лікаря призначати чи самостійно припиняти їх приймання.

Кожен пацієнт, який приймає кроворозріджувальні препарати, має дотримуватись певних правил:

1. знати назву та дозу препарату який він приймає, причину приймання препарату, якщо це варфарин чи аценокумарол – знати також  показник МНС, або мати браслет з назвою препарату, який він приймає. Це допоможе при наданні невідкладної допомоги, призначенні антидота, а також допоможе в призначенні інших препаратів суміжними спеціалістами;
2. чітко дотримуватись дієтотерапії при використанні антагоністів вітаміну К, щомісячно контролювати показник МНС з корекцією дози препарату;
3. щоб запобігти виникненню кровотеч, людям, які приймають препарати для розрідження крові, рекомендовано уникати роботи де може бути пошкодження шкіри, порізи чи синці. (для гоління- використовувати електробритву, м’яку зубну щітку при чищенні зубів, знімати зубні протези  на ніч, уникати додаткового напруження під час природних випорожнень). Обмежити контактні види спорту: футбол, бокс, карате та інші;
4. відвідуючи стоматолога – попереджувати лікаря завчасно про приймання препаратів для розрідження крові. Пацієнтам, які приймають антагоністи вітаміну К - додатково здати показник МНС. Відповідно до цих даних та об’єму втручання, лікар вибере правильну тактику подальшого лікування. Пацієнти з протезованими клапанами повинні обов’язково пам’ятати про антибіотико- профілактику інфекційного ендокардиту;
5. молоді жінки, які приймають препарати для розрідження крові, повинні пам’ятати, що вагітність  має бути планованою. Консультація кардіолога та гінеколога має допомогти визначити усі ризики. Варфарин має тератогенний вплив на плід і потребує заміни при вагітності;
6. при виникненні станів підвищеної кровоточивості: чорний кал, свіжа кров в калі, блювота у вигляді кавової гущі, кров у сечі, сеча кольору «м’ясних помиїв», вагінальні кровотечі, носові кровотечі, незрозуміла виражена загальна слабість – відразу ж потрібно звернутись до лікаря, або викликати 103.

Ще одне питання, яке хвилює суспільство в період пандемії  Covid19, це  призначення препаратів для розрідження крові для лікування Covid - 19 та  їх профілактичне приймання до та після вакцинації.  В протоколах по веденню пацієнтів з Covid-19  використання антикоагулянтів показане. Натомість немає рекомендацій профілактичного приймання антикоагулянтів  до та після  щеплення.