.svg)
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)
Що таке тромбоемболія легеневої артерії
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) — це закупорка стовбура легеневої артерії або її гілок емболом, найчастіше тромбом. Закупорка порушує кровотік у легенях, може викликати інфаркт легені, гостру легеневу гіпертензію, правошлуночкову недостатність і гіпоксемію. ТЕЛА є невідкладним станом, який потребує швидкої медичної допомоги.
ТЕЛА зазвичай розвивається як ускладнення тромбозу глибоких вен (ТГВ), переважно вен нижніх кінцівок або тазу. Флотуючі тромби можуть відриватися, через серце потрапляти в легеневі артерії та блокувати кровотік. ТГВ і ТЕЛА розглядають як прояви єдиного патологічного процесу — венозної тромбоемболії (ВТЕ).
Тяжкість стану залежить від розміру емболу, ступеня блокування судинного русла та загального стану серця і легень пацієнта. Масивна ТЕЛА може спричинити кардіогенний шок або раптову смерть.
Причини та фактори ризику тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)
Основні причини утворення тромбів
У понад 90% випадків ТЕЛА спричиняють тромби, що формуються у глибоких венах ніг або тазу. Рідше емболами можуть бути:
- краплини жиру (при переломах кісток),
- повітря (при неправильній катетеризації вен),
- фрагменти пухлин,
- навколоплідні води (під час пологів),
- паразити або сторонні тіла.
Однак головна увага у клінічній практиці зосереджена саме на тромботичних емболах.
Хто в групі ризику розвитку ТЕЛА?
Набуті фактори ризику:
- Тривала іммобілізація: постільний режим, гіпс, тривалі перельоти або поїздки.
- Операції та травми: ортопедичні, тазові, абдомінальні втручання; переломи тазу, стегна, гомілки.
- Вік: ризик зростає після 40 років.
- Онкологічні захворювання: активний рак, хіміотерапія, гормонотерапія.
- Перенесена венозна тромбоемболія: ТГВ або ТЕЛА в анамнезі.
- Ожиріння: ІМТ понад 30 кг/м².
- Вагітність та післяпологовий період.
- Прийом естрогенів: оральні контрацептиви, замісна гормональна терапія.
- Центральні венозні катетери.
- Супутні захворювання: серцева і дихальна недостатність, нефротичний синдром, запальні захворювання кишківника, варикозна хвороба, антифосфоліпідний синдром.
- Куріння.
Спадкові фактори ризику (тромбофілії):
- Дефіцит антитромбіну, протеїну С або S.
- Мутація фактора V Лейдена.
- Мутація протромбіну (G20210A).
- Дисфібриногенемія.
- Підвищення гомоцистеїну чи фактора VIII.
Тріада Вірхова: як утворюються тромби?
Тріада Вірхова пояснює основні механізми тромбоутворення:
- Венозний стаз: уповільнення кровотоку при нерухомості або серцевій недостатності.
- Пошкодження ендотелію: при травмах, операціях, запаленні або встановленні катетера.
- Гіперкоагуляція: підвищена здатність крові до згортання через спадкові або набуті причини (онкологія, вагітність, прийом естрогенів).
Більшість факторів ризику ТЕЛА діють через один або декілька із цих механізмів.
Симптоми тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)
Основні симптоми ТЕЛА
Прояви ТЕЛА часто виникають раптово й можуть бути дуже різноманітними. Найпоширеніші симптоми:
- Раптова задишка: утруднене дихання, відчуття нестачі повітря.
- Біль у грудній клітці: гострий або стискаючий біль, що посилюється при вдиху або кашлі.
- Кашель: сухий або з домішкою крові.
- Тахікардія: пришвидшене серцебиття.
- Тахіпное: часте поверхневе дихання.
- Запаморочення, втрата свідомості: через зниження тиску або недостатнє кровопостачання мозку.
Симптоми залежно від тяжкості ТЕЛА
- Немасивна ТЕЛА: легка задишка або мінімальний дискомфорт у грудях, іноді без симптомів.
- Субмасивна ТЕЛА: помірна або сильна задишка, біль у грудях, тахікардія, тахіпное, ціаноз губ і пальців.
- Масивна ТЕЛА: важка задишка, інтенсивний ціаноз, різке падіння артеріального тиску, шок, втрата свідомості, ризик зупинки серця.
Нетипові прояви та диференційна діагностика
Симптоми ТЕЛА можуть нагадувати інші захворювання:
- Легеневі захворювання: пневмонія, ХОЗЛ, пневмоторакс, рак легені.
- Серцево-судинні захворювання: інфаркт міокарда, серцева недостатність, перикардит, розшарування аорти.
- Інші стани: міжреберна невралгія, панічна атака, гастроезофагеальний рефлюкс.
Раптова задишка, біль у грудях, запаморочення або втрата свідомості — це симптоми, що потребують негайної медичної допомоги, особливо у пацієнтів із факторами ризику венозної тромбоемболії. Вчасна діагностика ТЕЛА критично важлива для порятунку життя.
Діагностика тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)
Діагностика ТЕЛА потребує швидких і послідовних дій. Вона базується на оцінці симптомів, використанні спеціальних шкал, лабораторних тестах і візуалізаційних методах.
Перші кроки: анамнез і фізикальний огляд
- Анамнез: збір інформації про симптоми, фактори ризику венозної тромбоемболії (ВТЕ), прийом ліків.
- Огляд: оцінка загального стану, шкірних покривів, ЧСС, ЧД, АТ, сатурації, аускультація легень і серця, огляд ніг на ознаки тромбозу.
Оцінка клінічної ймовірності ТЕЛА
Використовуються шкали Wells та revised Geneva, які допомагають визначити ризик:
- Низька/помірна ймовірність: обстеження починають із D-димеру.
- Висока ймовірність: негайна візуалізація.
Лабораторна діагностика: роль D-димеру
- Нормальний рівень D-димеру при низькій або помірній клінічній ймовірності виключає ТЕЛА.
- Підвищений D-димер вимагає додаткової діагностики, але не підтверджує діагноз, оскільки зростає при багатьох інших станах (інфекції, рак, вагітність).
Інструментальні методи діагностики ТЕЛА
КТ-ангіопульмонографія (КТАП)
- Основний метод діагностики.
- Показує тромби в легеневих артеріях.
- Визначає супутні захворювання і стан правого шлуночка.
- Обмеження: алергія на йод, ниркова недостатність, вагітність.
Альтернативні методи:
- Ехокардіографія (ЕхоКГ): оцінка функції правого шлуночка, ознак перевантаження.
- УЗД вен нижніх кінцівок: діагностика тромбозу глибоких вен.
- Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія (V/Q-скан): альтернатива КТАП при протипоказаннях.
ЕКГ при ТЕЛА
- Допомагає виявити ознаки перевантаження правого шлуночка (тахікардія, патерн S1Q3T3).
- Допомагає виключити інфаркт міокарда.
- Нормальна ЕКГ не виключає ТЕЛА.
Класифікація та оцінка тяжкості тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)
Масивна, субмасивна та немасивна ТЕЛА
Класифікація ТЕЛА базується на гемодинамічному стані пацієнта та наявності дисфункції правого шлуночка (ПШ):
Масивна ТЕЛА (високий ризик): гемодинамічна нестабільність (шок, зупинка кровообігу, стійка гіпотензія). Потребує негайної реперфузійної терапії.
Субмасивна ТЕЛА (проміжний ризик): стабільний артеріальний тиск, але є дисфункція ПШ та/або підвищення тропонінів.
Поділяється на:
- Проміжний-високий ризик: обидві ознаки присутні.
- Проміжний-низький ризик: одна з ознак.
Немасивна ТЕЛА (низький ризик): стабільний стан, відсутність дисфункції ПШ і нормальні тропоніни.
Стратегія лікування залежить від тяжкості ТЕЛА: від термінової тромболітичної терапії до амбулаторного лікування антикоагулянтами.
Індекси ризику: PESI та sPESI
Індекс PESI
Оцінює 11 параметрів (вік, стать, рак, серцева/легенева недостатність, тахікардія, гіпотензія, гіпоксемія тощо). Пацієнти класифікуються на 5 класів ризику:
- Клас I–II: низький ризик.
- Клас III–V: помірний до дуже високого ризику.
Спрощений індекс sPESI
Базується на 6 ознаках (вік >80 років, рак, хронічні хвороби серця/легень, тахікардія, гіпотензія, гіпоксемія). Результат:
- 0 балів: низький ризик (смертність ~1%).
- ≥1 бал: високий ризик (смертність ~10%).
Індекси допомагають визначити, чи можна пацієнта лікувати амбулаторно або потрібна госпіталізація.
Лікування тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)
Невідкладна допомога при підозрі на ТЕЛА
При підозрі на ТЕЛА необхідно:
- Забезпечити спокій і напівсидяче положення.
- Розстібнути одяг, забезпечити доступ свіжого повітря.
- Підтримувати контакт із пацієнтом, не залишати його одного.
- Викликати екстрену медичну допомогу.
Медична допомога включає оксигенотерапію, підтримку тиску (інфузії, вазопресори), знеболення та, за необхідності, серцево-легеневу реанімацію.
Основне лікування: Антикоагулянтна терапія
Антикоагулянти є базисом лікування ТЕЛА. Їх призначають навіть до підтвердження діагнозу при високій підозрі. Фази антикоагуляції:
Початкова фаза (5–10 днів):
- Низькомолекулярні гепарини (еноксапарин, надропарин).
- Фондапаринукс.
- Нефракціонований гепарин (при тяжкому стані або високому ризику кровотечі).
Тривала фаза (від 3 місяців і довше):
- Прямі оральні антикоагулянти (ривароксабан, апіксабан, едоксабан, дабігатран).
- Варфарин (під контролем МНВ).
ПОАК переважно застосовуються завдяки зручності та безпечності.
Тромболітична терапія
Тромболізис — це активне розчинення тромбу препаратами (альтеплаза, стрептокіназа, урокіназа).
Показання: масивна ТЕЛА із шоком або стійкою гіпотензією.
Час: найбільш ефективний протягом 48 годин від появи симптомів.
Тромболізис не рекомендований при немасивній або субмасивній ТЕЛА без ознак погіршення.
Хірургічне лікування та катетерні методи
- Хірургічна емболектомія: для пацієнтів із масивною ТЕЛА та протипоказаннями до тромболізису.
- Катетерна тромбектомія: механічне видалення або локальне введення тромболітика через катетер.
Встановлення кава-фільтра
Показано у випадках:
- Протипоказань до антикоагулянтів.
- Рецидиву ТЕЛА на фоні лікування.
Фільтр захищає від міграції тромбів із вен нижніх кінцівок до легенів.
Тривалість антикоагулянтної терапії
- Мінімум 3 місяці для всіх пацієнтів.
- 3 місяці при ТЕЛА, спричиненій тимчасовим фактором (операція, травма).
- Тривала терапія при неспровокованій ТЕЛА або асоціації з раком.
Рішення про продовження лікування ухвалюють індивідуально, враховуючи баланс між ризиком рецидиву та ризиком кровотечі.
Ускладнення та прогноз при тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)
Гострі ускладнення ТЕЛА
- Раптова смерть: виникає у 10–25% випадків, часто до встановлення діагнозу.
- Гостра правошлуночкова недостатність: через перевантаження правого шлуночка підвищеним тиском у легеневій артерії.
- Кардіогенний шок: критичне зниження серцевого викиду, що призводить до гіпоперфузії життєво важливих органів.
- Зупинка кровообігу: наслідок шоку або тяжких аритмій.
Хронічні ускладнення ТЕЛА
- Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія (ХТЕЛГ): розвивається у 0,5–4% пацієнтів, потребує специфічного лікування (легенева ендартеректомія, медикаментозна терапія, балонна ангіопластика).
- Посттромбоемболічний синдром (ПТЕС): стійкі симптоми задишки, втоми або болю після перенесеної ТЕЛА.
- Рецидив ТЕЛА: особливо високий ризик у перші 6–12 місяців після епізоду, до 10% на рік після припинення антикоагулянтів.
Прогноз при ТЕЛА: що впливає?
- Тяжкість початкового епізоду: масивна ТЕЛА має найвищу летальність (30–50% без лікування).
- Дисфункція правого шлуночка: погіршує прогноз навіть при стабільному тиску.
- Підвищення тропонінів і натрійуретичних пептидів: маркери несприятливого перебігу.
- Вік і супутні захворювання: рак, серцева або дихальна недостатність підвищують ризик ускладнень.
- Своєчасність лікування: рання антикоагуляція або реперфузія значно покращують виживання.
- Ризик рецидиву і кровотеч: впливає на довгостроковий прогноз і потребує індивідуального підходу.
При своєчасній діагностиці та лікуванні більшість пацієнтів, особливо з немасивною ТЕЛА, мають хороший прогноз, але потребують тривалого нагляду для профілактики ускладнень.
Профілактика тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)
Оскільки ТЕЛА найчастіше виникає як ускладнення тромбозу глибоких вен (ТГВ), профілактика спрямована на запобігання утворенню тромбів у венах.
Загальні заходи профілактики
- Фізична активність: регулярні вправи для поліпшення венозного кровотоку.
- Уникнення тривалої нерухомості: вставання, рухи під час тривалих подорожей чи сидячої роботи.
- Адекватне споживання рідини: уникнення зневоднення.
- Контроль ваги і відмова від куріння.
- Компресійний трикотаж: за рекомендацією лікаря при високому ризику ВТЕ.
Профілактика у групах ризику
Медикаментозна профілактика
- Антикоагулянти (НМГ, фондапаринукс, ПОАК): застосовуються у пацієнтів після великих операцій, тяжких травм, при госпіталізації або онкологічних захворюваннях.
- Тривалість профілактики: до відновлення повної мобільності або довше (наприклад, після ендопротезування суглобів).
Механічна профілактика
- Компресійні панчохи (ГКП).
- Переміжна пневматична компресія (ППК).
- Рання мобілізація пацієнтів після операцій або тяжких хвороб.
Вибір методу залежить від балансу ризику тромбозу і кровотечі.
Профілактика рецидиву ТЕЛА
- Тривала антикоагулянтна терапія після перенесеної ТЕЛА.
- Дотримання загальних заходів профілактики.
- Регулярні консультації з лікарем та корекція терапії при зміні стану.
- Підвищена настороженість у ситуаціях ризику: планові операції, тривалі подорожі.
ТЕЛА — небезпечне, але часто попереджуване захворювання. Своєчасна профілактика, вчасна діагностика та правильне лікування значно підвищують шанси на успішне одужання. Пам'ятайте: при появі раптової задишки, болю в грудях або інших тривожних симптомів слід негайно звернутися за медичною допомогою.
.png)
.png)
.webp)
сервісу
