Форма зв’язку

Залиште свої контактні дані. Ми зв'яжемося з вами найближчим часом та надамо експертну консультацію

Дякуємо за ваш запит!
Ми успішно отримали вашу заявку на прийом до лікаря.
Найближчим часом з вами зв’яжеться наш адміністратор для підтвердження запису або уточнення деталей.

Oops! Something went wrong while submitting the form.

Розшарування аорти (дисекція)

Залишити звернення

4.9

350+ відгуків

Що таке розшарування аорти

Розшарування аорти — це небезпечний для життя стан, коли через надрив внутрішнього шару стінки аорти кров починає просочуватися між шарами судини, створюючи хибний канал. Процес може швидко поширюватися, порушувати кровопостачання життєво важливих органів і призводити до розриву аорти.

Стан вимагає негайної діагностики та лікування: без допомоги ризик летального наслідку дуже високий. Важливо знати симптоми, фактори ризику та сучасні підходи до лікування.

Аорта — головна артерія, яка несе кров від серця до всіх органів і тканин. Її стінка складається з трьох шарів:

Інтима — внутрішній тонкий шар, що контактує з кров'ю.
Медія — середній товстий шар із гладких м'язів і еластичних волокон.
Адвентиція — зовнішній шар зі сполучної тканини.

Розшарування починається з надриву інтими. Кров проникає в медію, розділяє її шари та утворює хибний просвіт. Цей хибний канал може здавлювати справжній просвіт судини, обмежуючи нормальний кровотік.

Процес розшарування може поширюватися в напрямку від серця (дистально) або до серця (проксимально), залучаючи артерії, що живлять мозок, нирки, кишечник, кінцівки. Це викликає ішемію органів і розвиток ускладнень. Згодом стінка аорти в місці розшарування може утворити аневризму або повністю розірватися, що призводить до масивної кровотечі.

Типи розшарування аорти: класифікація

Класифікація розшарування аорти допомагає швидко оцінити тяжкість стану, обрати тактику лікування та передбачити можливі ускладнення. У клінічній практиці використовують дві основні системи: класифікацію Стенфорда та класифікацію ДеБейкі.

Класифікація за Стенфордом

Система Стенфорда проста й широко застосовується, оскільки прямо впливає на вибір лікування. Вона поділяє розшарування на два типи залежно від залучення висхідної аорти:

Тип A

Розшарування залучає висхідну аорту (від серця до дуги).
Потребує негайного хірургічного втручання через високий ризик розриву аорти, тампонади серця, гострої аортальної недостатності або інфаркту міокарда.
Відповідає типам I та II за класифікацією ДеБейкі.

Тип B

Розшарування обмежене низхідною аортою (після дуги).
Початкове лікування — медикаментозне: контроль тиску та частоти серцебиття.
Оперативне втручання розглядають при ускладненнях (розрив, неконтрольований біль, ішемія органів).
Відповідає типу III за класифікацією ДеБейкі.

Тип А — завжди операція; Тип В — консервативне лікування, якщо немає ускладнень.

Класифікація за ДеБейкі

Класифікація ДеБейкі базується на місці початкового розриву інтими та напрямку поширення розшарування:

Тип I

Розрив у висхідній аорті.
Розшарування поширюється на дугу і низхідну аорту.

Тип II

Розрив і розшарування обмежуються тільки висхідною аортою.

Тип III

Розрив у низхідній аорті (після лівої підключичної артерії).
Розшарування поширюється вниз:

IIIa: Обмежене грудною аортою.

IIIb: Поширюється на черевну аорту.

Причини та фактори ризику розшарування аорти

Розшарування аорти виникає, коли стінка судини ослаблена або зазнає надмірного навантаження. Існує низка факторів, які підвищують ризик цього небезпечного стану.

Артеріальна гіпертензія

Найпоширеніший фактор ризику. Постійно підвищений тиск пошкоджує стінку аорти, роблячи її вразливою до розриву.

Атеросклероз

Холестеринові бляшки знижують еластичність судини та можуть спричинити розрив інтими.

Генетичні захворювання сполучної тканини

Синдром Марфана — найчастіша спадкова причина розшарування.
Синдром Елерса-Данлоса (судинний тип) — надзвичайна крихкість судин.
Синдром Лойса-Дітца — підвищений ризик аневризм і розшарувань.
Ануло-аортальна ектазія — розширення кореня аорти.

У таких випадках розшарування може виникати у молодому віці.

Вроджені вади серця та аорти

Двостулковий аортальний клапан — асоціюється зі слабкістю стінки аорти.
Коарктація аорти — спричиняє підвищення тиску вище місця звуження.

Вік та стать

Ризик зростає після 60 років. Чоловіки хворіють удвічі частіше за жінок.

Шкідливі звички та спосіб життя

Куріння — сприяє атеросклерозу й підвищенню тиску.
Вживання кокаїну, амфетамінів — викликає різкі стрибки тиску.
Важка атлетика — надмірне силове навантаження збільшує ризик.
Вагітність — особливо у жінок з генетичними захворюваннями.

Травми

Сильні удари в ділянку грудної клітки, зокрема під час аварій, можуть пошкодити аорту.

Медичні процедури

Розшарування може бути ускладненням катетеризації серця чи операцій на аорті.

Запальні захворювання аорти

Гігантоклітинний артеріїт
Артеріїт Такаясу
Сифілітичний аортит
Ревматичний аортит

Інші фактори

Сімейний анамнез аортальних захворювань
Синдром Тернера
Полікістозна хвороба нирок
Ожиріння, малорухливий спосіб життя

Модифіковані та немодифіковані ризики

Багато факторів, таких як гіпертензія, куріння, атеросклероз, ожиріння, можна контролювати шляхом зміни способу життя та лікування.

У разі наявності генетичних синдромів або вроджених вад потрібне регулярне спостереження, скринінг стану аорти та, за необхідності, профілактичне лікування або хірургія.

Симптоми розшарування аорти: як розпізнати небезпеку

Симптоми розшарування аорти зазвичай з’являються раптово і є дуже інтенсивними. Однак прояви можуть змінюватися, імітуючи інші захворювання, що ускладнює діагностику. Раннє розпізнавання ознак критично важливе для порятунку життя.

Раптовий сильний біль

Часто описується як «розриваючий», «пекучий», «стріляючий». Біль максимальний з перших секунд (на відміну від поступового болю при інфаркті).

Локалізація:

Грудна клітка — висхідна аорта (тип А).
Спина (між лопатками) — низхідна аорта (тип В).

Біль може «мігрувати» — змінювати місце по мірі поширення розшарування.

Неврологічні симптоми

Втрата свідомості (синкопе).
Ознаки інсульту: слабкість, параліч, порушення мови або зору.
Параліч ніг при ураженні артерій спинного мозку.
Сплутаність свідомості, збудження.
Синдром Горнера (опущення повіки, міоз, зниження потовиділення на обличчі).

Серцево-судинні ознаки

Різниця тиску між руками >20 мм рт. ст.
Дефіцит пульсу на руках або ногах.
Задишка через серцеву недостатність або тампонаду серця.
Аортальна недостатність: діастолічний шум, ознаки серцевої недостатності.
Тампонада серця: набухання шийних вен, приглушені серцеві тони, гіпотензія.
Шок або різке зниження тиску — свідчить про розрив або тампонаду.

Інші симптоми

Біль у животі (при залученні черевної аорти або ішемії органів).
Нудота, блювання.
Рясне потовиділення, страх смерті.
Блідість шкіри або синюшність (ціаноз).
Біль і слабкість у нозі (ознаки ішемії кінцівки).

Симптоми можуть бути неповними: біль може бути відсутнім, а неврологічні або судинні прояви домінувати. Розшарування часто маскується під інфаркт міокарда, однак лікування інфаркту (антикоагулянти, тромболітики) при розшаруванні може бути смертельно небезпечним. Саме тому до початку лікування обов'язково потрібна швидка візуалізація (КТ, МРТ або ехокардіографія) для уточнення діагнозу.

Діагностика розшарування аорти

Діагностика розшарування аорти має бути максимально швидкою та точною, оскільки летальність стану дуже висока в перші години. Підозра на розшарування вимагає негайного клінічного оцінювання та інструментальної візуалізації.

Клінічна оцінка та фізикальний огляд

Анамнез: раптовий початок болю, його характер, локалізація, супутні симптоми (задишка, неврологічні порушення), фактори ризику (гіпертензія, синдром Марфана, куріння тощо).

Огляд:

Пульс на кінцівках: дефіцит або асиметрія.
Артеріальний тиск: різниця >20 мм рт. ст. між руками.
Аускультація серця: новий діастолічний шум (аортальна недостатність), приглушені тони (тампонада).
Неврологічний статус: слабкість, порушення мови, свідомості.
Ознаки шоку: блідість, холодний піт, гіпотензія.

Інструментальні методи

КТ-ангіографія: метод вибору для стабільних пацієнтів. Висока точність (>90%), швидке виконання. Показує розрив інтими, хибний просвіт, ураження гілок аорти.
Черезстравохідна ехокардіографія (ЧСЕхоКГ): оптимальна для нестабільних пацієнтів. Може виконуватись біля ліжка, виявляє розшарування, аортальну недостатність, тампонаду.
МР-ангіографія: найточніший метод (~100%), без іонізуючого випромінювання. Підходить для стабільних пацієнтів або планового обстеження.
Трансторакальна ехокардіографія (ТТ-ЕхоКГ): перший швидкий скринінг-тест. Обмежена чутливість, особливо для дуги та низхідної аорти.
Рентгенографія грудної клітки: непрямі ознаки (розширення середостіння), не виключає діагнозу.
Аортографія: застосовується рідко, переважно під час ендоваскулярних втручань.

Додаткові дослідження

ЕКГ: обов'язкова для диференціації з інфарктом міокарда. При розшаруванні може бути нормальною або неспецифічною.

Лабораторні тести:

D-димер: нормальний рівень практично виключає розшарування у пацієнтів із низькою ймовірністю. Підвищення неспецифічне.
Інші аналізи: загальний аналіз крові (анемія), біохімія (ниркова функція), тропонін (диференціація з інфарктом).

Алгоритм обстеження

Стабільний пацієнт: КТ-ангіографія (або МР-ангіографія при протипоказаннях).
Нестабільний пацієнт: Черезстравохідна ехокардіографія.

Лікування розшарування аорти: невідкладна допомога

Лікування розшарування аорти залежить від типу розшарування (А або В за Стенфордом) і наявності ускладнень. Головні цілі: стабілізація стану, запобігання прогресуванню розшарування та відновлення кровопостачання органів.

Загальні принципи допомоги

Негайна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії, бажано в спеціалізований центр.
Знеболення: внутрішньовенне введення морфіну або інших опіоїдів.
Контроль артеріального тиску і частоти серцевих скорочень.
Препарати.
Моніторинг: уважне спостереження за гемодинамікою та ознаками ішемії.

Лікування розшарування типу А

Тип А (ураження висхідної аорти) завжди потребує невідкладної хірургії.

Мета операції:

Видалити розрив інтими.
Попередити розрив у перикард.
Відновити цілісність аорти (протезування).
Відновити функцію аортального клапана й кровотік у гілках аорти.

Хірургічні методи:

Резекція та протезування висхідної аорти.
Протезування дуги аорти (за потреби).
Операція Бенталла або Девіда при ураженні кореня аорти та клапана.
Реімплантація коронарних артерій або шунтування.

Технічні аспекти: операції проводять на відкритому серці з використанням штучного кровообігу і гіпотермії.

Лікування розшарування типу В

Тип В (ураження низхідної аорти) лікують залежно від наявності ускладнень.

Неускладнене розшарування типу В

Консервативне лікування:

Контроль АТ і ЧСС.
Знеболення.
Постійний моніторинг у ВІТ.
Регулярний контроль за допомогою КТ або МРТ.

Ускладнене розшарування типу В

Показання до інвазивного лікування:

Ознаки розриву аорти.
Ішемія органів або кінцівок.
Неконтрольований біль або артеріальна гіпертензія.
Прогресування розшарування.

Методи інвазивного лікування:

Ендоваскулярне лікування (TEVAR):

Стент-графт закриває розрив інтими.
Відновлює кровотік у справжньому просвіті.
Менш травматичний метод із коротшою реабілітацією.

Відкрита хірургія:

Протезування ураженої ділянки.
Використовується при технічній неможливості виконати TEVAR.

Можливі ускладнення розшарування аорти

Розшарування аорти небезпечне не лише саме по собі, а й через високий ризик важких ускладнень. Вони виникають через пошкодження стінки аорти або порушення кровопостачання життєво важливих органів.

Розрив аорти

Порожнина перикарда - тампонада серця.
Плевральна порожнина - гемоторакс (частіше зліва).
Середостіння, заочеревинний простір - масивна внутрішня кровотеча, шок і смерть.

Тампонада серця

Накопичення крові в перикарді стискає серце, викликаючи різке падіння тиску і кардіогенний шок. Часте ускладнення розшарування типу А.

Гостра аортальна недостатність

Пошкодження аортального клапана призводить до зворотного потоку крові в серце та розвитку гострої серцевої недостатності.

Мальперфузія органів (ішемія)

Хибний просвіт може здавлювати справжній просвіт або перекривати артерії, що відходять від аорти, викликаючи:

Інфаркт міокарда (ураження коронарних артерій).
Інсульт або ТІА (ураження сонних/хребтових артерій).
Параплегію (ураження артерій спинного мозку).
Гостру ниркову недостатність (ураження ниркових артерій).
Мезентеріальну ішемію (інфаркт кишечника).
Ішемію кінцівок (ураження підключичних, клубових або стегнових артерій).

Плевральний випіт

Накопичення рідини в плевральній порожнині внаслідок кровотечі або запалення.

Залежність ускладнень від типу розшарування

Тип А: вищий ризик тампонади серця, інфаркту міокарда, інсульту.
Тип В: частіше викликає ішемію органів черевної порожнини, спинного мозку, кінцівок.

Пізні ускладнення після лікування

Навіть після успішного лікування пацієнти залишаються в зоні ризику:

Повторне розшарування (редисекція).
Формування аневризми на місці ослабленої стінки.
Прогресування аортальної недостатності.

Пізні ускладнення часто потребують повторних хірургічних або ендоваскулярних втручань.

Прогноз та профілактика розшарування аорти

Прогноз при розшаруванні аорти

Розшарування аорти залишається одним із найнебезпечніших станів у кардіохірургії. Прогноз залежить від типу розшарування, ускладнень, віку пацієнта та швидкості надання допомоги.

Без лікування

Тип А: смертність 1–2% за кожну годину у перші 48 годин.
До 50% пацієнтів помирають протягом перших 2 діб, 75% — протягом 2 тижнів.
20% — ще до госпіталізації.

При лікуванні

Тип А (операція): госпітальна летальність 15–30%, у провідних центрах — до 4,5%. 1-річна виживаність — 50–70%.
Тип В (неускладнений): медикаментозне лікування, госпітальна летальність 10–30%, 1-річна виживаність — до 70%.
Тип В (ускладнений): прогноз гірший, залежить від характеру ускладнень та успішності втручання.

Фактори, що погіршують прогноз